MUTUELLE ET COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Écrit le 15/05/2020

Les Mutuelles et les Complémentaires santé, pourtant bien installées dans le langage courant depuis des années, restent encore floues pour de nombreuses personnes. Dès lors, comment fonctionnent-elles et quel rôle ont-elles ?

Sécurité sociale : La base des remboursements des Mutuelles et Complémentaires santé

L'Assurance Maladie, branche de la Sécurité sociale destinée à permettre aux assurés sociaux de se soigner selon leurs besoins, prend en charge une partie du remboursement des soins dispensés. Pour chaque soin pris en charge, l'Assurance Maladie détermine un tarif précis (appelé Tarif de convention) permettant de servir de base de remboursement. Ainsi lorsque l'on parle d'un remboursement à 70% du tarif de convention cela indique que l'Assurance Maladie prend en charge 70% de ce tarif et non pas 70% des frais finaux payés par l'assuré. Les 30% restants à la charge de l’assuré social sont appelés “le ticket modérateur”. Au-delà du tarif de convention, les sommes engagées sont appelées “honoraires”, les fameux “dépassements d'honoraires”.

L'Assurance Maladie prenant en charge majoritairement 70% du tarif de convention, il est important de souscrire à une mutuelle santé ou à une complémentaire santé afin de compléter ces remboursements (ticket modérateur et dépassements d'honoraires).

Mutuelle et Complémentaire santé : Un rôle identique auprès des assurés sociaux

La Mutuelle et la Complémentaire santé ont toutes les deux un même objectif : prendre en charge les frais médicaux peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale. En effet ces couvertures santé, a minima, complètent les remboursements émanant du Régime obligatoire à hauteur du tarif de convention (c'est-à-dire prennent en charge le ticket modérateur de l'assuré social) et, selon les garanties choisies, remboursent également les dépassements d'honoraires et certains actes ou certaines médecines douces non prises en charge par l'Assurance Maladie.

Mutuelle et Complémentaire santé ont donc le même rôle auprès de leurs adhérents. La différence d'appellation réside ainsi dans le statut de l'organisme qui propose ces couvertures santé.

Mutuelle et Complémentaire santé : proposées par qui ?

Les mutuelles santé

 

Les mutuelles santé sont proposées par les Mutuelles et les Sociétés d'assurance à forme mutuelle. Ces deux types d'organismes sont des sociétés de personnes à but non lucratif et fonctionnent selon les principes et valeurs de la mutualité. Leurs adhérents, appelés sociétaires, bénéficient d'une structure basée sur l'entraide, la solidarité, et la démocratie (ils participent ainsi aux décisions de gestion lors des assemblées générales ou par le biais des représentants qu'ils ont élus).

Ces deux types d'organismes trouvent leurs différences sur le fait que les Mutuelles sont régies par le Code de la mutualité et ne peuvent ainsi pas proposer des garanties tous les domaines d'assurances, alors que les Sociétés d'assurance à forme mutuelle sont régies par le Code des assurances et peuvent ainsi proposer des offres d'assurances dans d'autres domaines comme l'habitation, l'automobile etc.

Exemples de Mutuelles : Harmonie Mutuelle, MGEN, MNH , la Mutuelle générale, la Mutuelle du Midi...

Exemples de Sociétés d'assurance à forme mutuelle : la MAAF, la MACIF, la MAIF, la MATMUT, la GMF...

 

Les complémentaires santé

 

Les complémentaires santé sont, elles, offertes par les Sociétés anonymes d'assurance, les Entreprises d'assistance et les Institutions de prévoyance.

Les Sociétés anonymes d'assurance sont régies par le Code des assurances et sont des sociétés de capitaux à but lucratif. Elles ne pratiquent ni rappel ni ristourne de cotisations mais proposent des primes fixes, des garanties dans toutes les branches d'assurance, et peuvent agir sur les territoires nationaux ainsi qu’internationaux. Exemples : AXA, GAN, SwissLife, Generali...

Les Entreprises d'assurance, régies par le Code des assurances ou le Code de la mutualité, sont des filiales d'assurance ou des entreprises indépendantes qui complètent les prestations des assurances de personnes et de biens. Exemples : Europ assistance, Mondial assistance, Axa assistance

Les Institutions de prévoyance sont régies par le Code de la Sécurité sociale et sont des sociétés de personnes à but non lucratif conduites par les représentants des salariés et des employeurs . Elles ne peuvent pas proposer d’offres dans tous les domaines d'assurance, et sont généralement spécialisées dans l'assurance collective retraite et prévoyance des salariés. Exemples : AG2R La Mondiale, Pro BTP, Klésia…

Mutuelle et Complémentaire santé : laquelle choisir ?

Le choix d’une couverture santé complémentaire résulte de la combinaison des besoins spécifiques du souscripteur et de son budget. Ainsi il est judicieux de déterminer quels sont les besoins prioritaires, permanents ? Quelle est la situation actuelle et la situation à venir déjà prévue ? Consultations fréquentes auprès de spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires ? Besoins Optiques ? Besoins Dentaires ? etc. Les offres de santé étant très larges, et les tableaux de garanties peu compréhensibles lorsqu’on est novice, l’expertise d’un courtier est alors la bienvenue. En effet, spécialiste du domaine, et ayant de multiples partenaires proposant des mutuelles et complémentaires santé, il trouve la garantie la plus adaptée aux besoins et au budget du souscripteur. Les comparateurs en ligne sont aussi d’une grande aide puisqu’en y renseignant les données nécessaires ils sélectionnent les meilleures offres.